В ________________ районный (городской)
суд ___________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов и выплате вознаграждения
в связи с вызовом в суд

____________________________________ я был(а) вызван(на) в суд
(указать дату и время)

в качестве _______________________________________________________
(свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика)

по иску (заявлению) _____________________________________________.
Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д.) я выполнил (а).
Я работаю в __________________________ в должности ___________
(наименование работодателя)

(или: в трудовых отношениях не состою).
Согласно статье 95 ГПК РФ мне должны возмещаться понесенные в
связи с явкой в суд расходы на проезд и проживание, а также
выплачиваться суточные, всего _______ (__________) рублей.

В соответствии со ст. 95 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Выплатить мне в возмещение понесенных расходов в связи с
вызовом в суд __________ (_______________) руб.

Приложение: документы, подтверждающие понесенные расходы.


"___"_________ _____ г. ______________
(подпись)