Руководителю _____________________________
(наименование территориального
управления земельных ресурсов)
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)

От ________________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование организации)

___________________________________________________________________
(ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность,
контактный телефон)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(юридический, почтовый адрес организации, наименование банка,
расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, ИНН, ОКПО, КПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать информацию _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель предоставления сведений: _________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагается: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"___"_____________ ____ г.

_________________________ _________________/_________________
(должность полномочного (Ф.И.О.) (подпись)
представителя)
М.П.

Сведения о доверенном лице ____________________________________________
(Ф.И.О., наименование организации)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)