В _______________ районный (городской) суд
(Мировому судье _________________________)
______________ области (края, республики).
Истец: __________________________________.
(Ф.И.О., адрес)
Ответчик: ________________________________
(наименование организации,
_______________________________.
предприятия, учреждения, адрес)

Исковое заявление
о взыскании заработной платы

Я работаю _______________________________________________________________
(должность, выполняемая работа)
на(в) _______________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
с "__" _______________ 20__ г.
_____________________________________________________________________________
(указать, каких выплат лишен истец или размер удержания,
_____________________________________________________________________________
произведенный из его зарплаты, и распоряжения-основания
____________________________________________________________________________.
(из администрации), в чем их неправомерность)
Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.
В соответствии со ст. ___________________________________________________
(указать статью Трудового кодекса, которая,
_____________________________________________________________________________
по мнению истца, подлежит применению)

прошу:

взыскать с _________________________ в мою пользу ______________________ руб.
(наименование ответчика)

Приложение:
1. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
2. Письменный расчет о причитающейся, по мнению истца, сумме заработной
платы, премии.
3. Копия решения комиссии по трудовым спорам.
4. Выписка из действующего в организации положения о премировании.
5. Копия искового заявления.

Подпись

Дата